美国挑起对外贸易战给世界带来三重危害

2019-02-17 06:23:46 博美生活网
编辑:张春燕

“我要杀你,翻手为云,覆手为雨,看我如何破阵!”独远言必,身后一声长鸣剑啸,清风宝剑猛然纵空飞出。石暴点了点头后,意气风发地一指圆柱山城堡,朗声说道。“不管了,我们就不要管他们了,孙女,丫鬟,我们走吧!”此刻,独远答非所问,全然是不已为意,当即于沈月柔,冰玉两人渐渐消失在了风尘客栈,风尘客栈之内所有人的视线之内。

伴随着数道咳嗽之声后,袁天淼已是落至石暴身前,就近看来,其原本仙风道骨般的脸容,此刻看上去竟是阴鸷凶狠,狰狞恐怖,让人一见之下,就有一种不寒而栗的感觉。令人意想不到的是,他这一拳直接捣在石壁之上,在那里深深地挖出了一个坑洞。

  这里的乡镇卫生院,患者愿意来医生不愿走秦巴山区贫困县陕西宁强“医改体”医改探索记

▲巴山镇石坝子村村医余国民(左)上门服务,在杨春孝家看病(2018年11月19日摄)。    本报记者陶明摄

  本报记者陶明、姜辰蓉
  宁强县位于陕西省西南隅,北依秦岭,南枕巴山。这里贫困人口多,基层医疗人员留不住,群众看病难、看病贵等问题长期存在。但是近两年,情况却起了变化。
  81岁的老人杨春孝,住在宁强县巴山镇石坝子村。20多年前,他得了“老慢支”,每年冬天最难熬,经常要去县级医院住院。但这个冬天他没有再往县城跑,因为医疗队“上门了”。“医疗队里有村医、镇卫生院的医生,还有县级医院的医生,他们定期来给我检查。我不用出门就能看病。”杨春孝说。
  2018年,杨春孝三次住院治疗,都在巴山镇卫生院。新农合加上民政救助的补贴,报销比例可达97%以上,远高于往年县级医院85%的报销比例。这让杨春孝老人省了不少钱,“这样好的服务和政策我实在太满意了。要不是这样方便,治疗及时,可能我早就没了。”
  杨春孝的获得感,得益于近年来宁强县以建立“紧密型医共体”为核心的一整套医疗体制改革。这一改革,不仅改变了医保支付方式,还破解了优质医疗资源下沉难题。在方便群众就医的同时,有效降低患者支出、提高医务人员收入、控制过度医疗。

打造紧密型“医共体”

优质医疗资源上下贯通

  宁强县地处陕、甘、川三省交界地带,2017年建档立卡贫困人口18739户55420人,贫困发生率18.86%,其中因病致贫2626户8760人。
  长期以来,基层医疗人员留不住,技术水平低,无序就医、县外就医使患者和新农合负担加重,群众看病难、看病贵等问题一直困扰着当地政府。
  在“互联网+”和托管的基础上,2017年宁强县3家县级公立医院牵头与11家镇办卫生院建立“紧密型医疗利益共同体”(简称医共体)。2018年,全县进一步改革创新医保支付方式,合理规划县域医共体建设,确定由宁强县中医医院、宁强县天津医院两家县级公立医院牵头与全县18个镇(办)卫生院组建2个县域紧密型医疗利益共同体,实现了“互联网+医疗”乡镇全覆盖。
  宁强县县长黎建军向记者解释了“医共体”的运作模式。与传统“托管”“帮扶”等模式不同,“医共体”是基层建立分级诊疗制度的一种创新模式,它以县级公立医院综合改革为载体,以紧密型县镇村医疗卫生服务一体化管理为突破口,充分发挥政府办医职能,从而有效提升乡镇卫生院医疗服务能力,提高医疗服务体系整体效率,形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局。
  据宁强县副县长王静介绍,这一整套模式分为三个层面。其一,“医共体”总院职能转变,分别成立了“一办两中心”(“医共体”管理办公室、医保结算中心、财务管理中心),加大对“医共体”分院人、财、物监管力度。
  其二,打破壁垒,推动医疗资源下沉。建立县级医院与镇(街道办)卫生院及卫生院所在的村(社区)卫生室医防融合、协调联动的服务体系。
  “乡镇卫生院作为分院,财务、人员由总院统一管理。实行人员统一招录、培养、调配使用,人员双向流动不受限制。总院下派医务人员到分院,进一步促进优质医疗资源上下贯通。”
  其三,创新医保支付方式。在保持按路径、病种等付费方式的前提下,实行医保基金按人头总额预算包干制,结余留用,超支分担。合作医疗结余基金80%由“医共体”总院分院、村卫生室按9:1比例分配,主要用于职工绩效考核奖励,20%用于“医共体”事业发展。

乡镇卫生院升级改造

患者不用再往城里跑

  记者走访发现,“医共体”模式的建立,推动了优质医疗资源下沉,方便群众就诊,初步构建起分级诊疗体系的同时还减轻了患者负担。
  在宁强县代家坝镇中心卫生院,记者看到,这里“麻雀虽小,五脏俱全”,不仅有外科、妇科、内科、儿科、理疗科,还新建起了中医科室。卫生院内外环境干净、整洁,住院病房内配置了电视、空调。
  卫生院院长谢富红感慨道,几年前的卫生院还是杂草丛生、门庭冷落。从去年开始,情况发生了转变,代家坝镇中心卫生院成了宁强县中医医院的分院。总院不仅拨付资金对卫生院进行改造,还下派3名骨干医师长期坐诊,组建医疗团队定期指导,帮助卫生院建起了理疗科,卫生院的医生还能到总院进行轮训和交流学习。
  这项改革也让患者真正得了实惠。一些急、难症患者在“家门口”就能看病,只需支付基层医院医疗服务的费用,就能得到二级、三级医院坐诊专家的有效诊治,还能按照更高的新农合比例报销。
  代家坝镇患者何友弟因患有冠心病多次住院,他向记者算了一笔账:在县中医医院住院7天,医疗总费用6164.83元,补偿金额4342.3元,个人现金支付1822.53元;在代家坝镇中心卫生院住院7天,医疗总费用1502.09元,补偿金额1164.70元,个人现金支付337.39元。两相对比,合作医疗基金支出少负担3177.6元,个人现金少负担1485.14元。
  家门口的卫生院医疗条件改善了,代家坝镇大桥村村民赵艳松了一口气。“我父亲患慢性支气管炎有20多年了,一到冬天容易犯病。前些年,老人一病,都是跑到汉中市或宁强县城的大医院去住院。在宁强住院,门槛费高,自费就要花1400多元。”赵艳说,“现在在代家坝卫生院住院,自费只需要几十元,基本全报了,治疗效果也差不多。”
  赵艳家五口人的生活,基本都靠丈夫在江苏打工维持,节省下的医疗费,对赵艳来说不是一个小数目。老人住在家门口的卫生院,也更方便赵艳照顾。
  “过去父亲在宁强县城住院,我就得在县城陪护,家里、医院来回跑,单程就得两个多小时。现在好了,卫生院就在家门口,骑自行车几分钟就到,我还能回家做好饭给父亲送过来。”赵艳说。

医院脱胎换骨,患者愿意来了

收入提高,医生不想走了

  在走访中,基层医务人员对这项改革同样感到满意,最重要的一点,就是下派医务人员的收入提高了。
  代家坝镇中心卫生院院长谢富红说,过去卫生院医生每月绩效只有五六百元,患者不来,大家也鼓不起干劲。改革后医生每月平均绩效部分增加到一千三四百元。同时,完善医务人员考核体系,从病历书写整洁程度、服务质量、合理用药、医德医风、满意度调查等方面进行加减分考核,根治了“吃大锅饭”的弊病,建立了多劳多得的更为合理的分配机制。
  代家坝镇中心卫生院医生张绪平在基层工作了20多年。他说:“过去病人不来,我一年也就看几十个病人。现在一年要看1000多个,每月绩效收入增加到了1600元。工作比过去忙多了,可是心里却比过去热乎多了!”他说。
  “这些措施让我们卫生院脱胎换骨。过去是‘患者不来,医生想走’,现在我们的患者多了很多,卫生院收入增加了,医生待遇提高了,大家都能安心工作。”谢富红说,“过去每年我们卫生院只能做40多例手术,现在每年超过100例。2016年全院住院551人次,2018年超过1360人次。”
  33岁的董飞,是宁强县中医医院下派到巴山镇中心卫生院的骨干医师,去年5月,作为技术骨干,他和另外3名同事一起被下派到巴山镇中心卫生院,帮助充实基层医疗队伍。刚到巴山镇,董飞并没有急着开方看病,而是跟着巴山镇中心卫生院院长白玉哲把全镇7个村跑了个遍,熟悉每个村的情况,了解群众的就医需求。
  “我在县中医院原本的专业是骨科,接诊的都是骨科患者。到了巴山镇,我发现基层群众对全科医生需求很大,我就把它定为我的目标,专门考了全科医师资格。”董飞说。
  董飞从骨科医生转换成全科医生的“第一诊”,是在巴山镇中心卫生院完成的。“刚来没多久我就接诊了一位痛经患者。人家听说中医院的医生下来,专门过来求医。我当时内心也挺忐忑的,就很小心地给开了两服中药。患者吃完后症状缓解了,又来找我开了五服药。”董飞说,“这个患者后来还给我发短信,感谢我解决了困扰她十多年的痛经问题。”
  早上九点一刻交接班,看病例、查病房、上门诊、开医嘱……在卫生院,董飞每天大约需要接诊门诊患者20多人,数量比他在县中医院时要少,但在卫生院接触到的病症种类更多。“感冒、胃肠病、口腔溃疡……内外妇儿幼都得涉及,这就是我们全科医生。”
  董飞也并未放弃自己的专长,他与同事一起,为卫生院建起了针灸理疗科,每天都收治不少患者。“我们这里是山区,寒湿重。山里人辛苦,很多人家建房子的石头都是自己一块块背上山的。所以这里有很多骨病患者,腰椎间盘突出、膝关节炎等病很常见。”
  巴山镇中心卫生院院长白玉哲说,把董飞这样的县级医院骨干医生下派到乡镇卫生院,很好地充实了基层医疗队伍,破解了乡镇卫生院人才流失带来的影响。“过去许多人不分大病小病都跑到县医院看,现在县里的医生就在这儿,患者也愿意来了。目前我们卫生院的住院和门诊人数,都比原先增长了一倍以上。”
  到巴山镇卫生院以来,董飞的各项待遇不变,绩效收入反而比之前提高了50%。现在看的病种也多了,眼界宽了。在巴山镇中心卫生院,他还是业务带头人,在这里创立了十几个新项目,定期还开展学术讲座。“每天的生活满满的、很充实,我觉得我真正实现了人生价值。”董飞对现在的变化很满意。

内行监管内行

医院变身“医保基金守门人”

  宁强县天津医院医共体管理办公室副主任赵哲说,“医共体”模式的建立还破解了长期存在的医疗成本高、医保资金监管难等问题,实现了合理控费,减轻了患者就医负担。
  “按人头总额预付制赋予了‘医共体’自主控费动机,‘医共体’从医保获得的补偿费用由‘医院收入’变成‘医院成本’,迫使医院主动开展精细的成本管理与成本控制。医院成为‘医保基金守门人’,内行监管内行。”赵哲说。
  宁强县县长黎建军介绍道,宁强县在全国率先打出“医保资金包干制”“单病种付费”等组合拳,不仅防范套取医保资金,确保其运转安全,还进一步解决了“大处方”“小病大养”等问题。
  宁强还将医共体建设、医保支付改革和全国正在推行的“家庭签约医生服务”结合起来,镇办卫生院全科医生签约服务团队采取划片包村等形式为群众提供医疗服务、宣讲防病知识,将医院的“治疗收入”变成“预防收入”,将医务人员转变为防病力量,让群众“少得病、得小病、不得病”,进一步推动分级诊疗制度落实。
  在宁强县委书记陈剑彬看来,“在宁强探索实践的医疗和医保联动改革,既基本解决了医保资金监管的难题,又促进了分级诊疗和防疫体系的建设,更推动了医院服务观念的转变。”这一实践也在汉中市逐步推开。
  多位基层干部建议,如果想在更大范围内推广这一改革模式,后续还需加大对基层,特别是村级医疗力量建设的支持力度。
  医保支付制度还需探索如何形成更为科学、合理、完整的链条。进一步推动医疗资源下沉,提升基层医疗环境、服务能力,减轻群众的就医负担。

惊魂不定的杨立,随即甩脸向那一处看去,却没有发现黑影的所在。不少人看到了姜遇眼中刹那而过的光华,两条蓝色十字神线一闪而过,内心都有些吃惊,这种修士在外界身份奇高,姜遇不过十七八岁,就已经进入随员领域,随时都有可能登临随家这一境,将来潜力无限,若是葬身在这里,不得不说是一种莫大的损失。

  主演新剧东方卫视热播 为找新鲜感故意诠释“非典型”父亲
  张国立:演“亲爹” 不怕“争议”找上门

  就在一批风口浪尖的中青年演员“人设”纷纷崩塌的当下,65岁“高龄”、“红了一辈子”的张国立反而越走越稳:包括《声临其境》《我就是演员》等多档口碑综艺都请其做定海神针,眼下东方卫视热播剧《我的亲爹和后爸》再度出镜演技担当。

  接受北青报记者采访时,谈到当下演艺圈“人设先行”的风气,身为前辈的张国立语重心长:“做人有做人的道德,职业有职业的道德,只要你遵守,出不了什么大事。但如果说刻意要制造什么‘人设’的话,反而会顾此失彼 ……技巧的事不要着急,是个熟能生巧的事。你热爱它,好好在这方面用心,演技早晚会提高的。”

  原定演儿子

  阴差阳错挑战争议老爸

  生活里,张国立深受观众喜爱,在娱乐圈人缘也极好,可以说多年保持着“零差评”,但在演戏时,他却为了找新鲜感故意迎着“争议”而上,《我的亲爹和后爸》就是例子。该剧讲述的是张译饰演的教授李梁和生父、养父之间的故事,张国立扮演的生父李易生,是个打扮时髦又玩世不恭的老年人。剧中,李易生早年为了实现“发财梦”抛妻弃子,几十年后回到儿女们身边,不但没有丝毫愧疚之心,对待儿女也不改算计的本性,靠“打分”评定儿女对待自己的态度,来选择谁更适合继承家产。

  对于这个“非典型”的父亲形象,张国立料到角色可能会不讨喜,引起观众争议。 他透露,这其中还有个儿子变老子的插曲。

  “当时赵冬苓写完这个剧本的时候,名字叫《我是你爸爸》,原来是想让我演这个儿子的,然后请岁数更大一点的演员来演我现在演的这个爸爸。后来大家发现我太老了,就觉得我演不了儿子,后来我们就一直寻找更合适的演员。这个戏原来是想让我来当导演的,可是后来一直因为演员的档期等种种原因,估计是演员一直定不下来,不拍也不行,那怎么办呢,大家就说你演这个爸爸吧!其实我觉得我演这个后爸,是最合适的一个角色,可是大家觉得那样没有突破,希望我能够去突破一下。然后和李建义老师来比呢,建义老师更符合后爸的要求,于是我就心想:行,那我就引起争议一把吧,果不其然,争议挺大的。”张国立乐呵呵地说。

  从儿子改爸,张国立坦然接受,“没有什么不服气的”;同作为父亲,张国立对于李易生的许多做法都不太认同,但他仍对剧中这位父亲感同身受:“李易生这个人一辈子玩世不恭,但岁数大了决定回到儿女身边,是他一直有个结没有解,他觉得对不起孩子。”

  没过十五已开工

  爱做正经事不服老

  剧中的李易生不服老,张国立本人也是“劳模”依旧。过去的2018年,上综艺拍影视剧,当制片人做主持人,眼下没到正月十五,他已经开工拍戏了。至于为什么这么喜欢“折腾”,张国立笑言:“我越来越忙了,也是不服老。其实我不是折腾,我干的都是正经事,是我应该干的事,李易生干的都不是正经事,李易生一辈子都在做着一个发财的梦,他到处去折腾的时候他一直都想改变他自己,他想做一个有钱的人,而我做的都是我本行里头的事。我是属于到现在没有学会说不,别人一来找我,一说多么喜欢,大家怎么样,我经不住这种甜言蜜语和别人夸,别人一说您是最好的,那我就去吧,这是我的弱点,但我不折腾。”

  张国立还透露,自己保持精力的秘诀是专心,“当我做得很累的时候,我只要好好睡一觉,第二天又有精神了,因为我没有太多分心的事,就能保持精力充沛。有的人事太多了,或者是烦心事太多了。”

  文/本报记者 杨文杰

“是!”衡山星宿派的松康当即上前接过蜀山水晶调度令。虽然其体积一如往昔,并无明显增长,但是,小气团的浑厚致密程度却是与时俱进,进展迅速。就在杨立呆愣愣地发呆出神到时候,那两个送他前来的铠甲仆人,却已不知去往了何处,杨立最后才发现此地只余下他一个人,这就是风扬的待客之道?说什么杨立也不相信。